Fiche d'information

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Re: Fiche d'information

Message par PUNKI le Sam 15 Nov - 17:37:47

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Fiche d'information:

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Nom :

Prénom :

Date de naissance et lieux :

Adresse :

Tél :

Tél en cas d'urgence + nom :

N° sécurité sociale : (en fonction du RDV avec l'assurance)

Groupe sanguins :

Allergies :

Allergies aux médicaments :

Antécédents médicaux : (important qui nécessite d'être mentionné)



Toutes ses informations seront confidentielles et seront éventuellement transmises à l'assurance avec accord.

Ps: peuvent être envoyés par mp!!
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